ADHD不是小孩的專利:更年期和中年才顯現的類ADHD症狀,會讓人以為自己得了阿茲海默症

中年以後,開始注意力無法集中、忘東忘西,先不要擔心自己是不是失智的前兆,有時候也可能是中年才有的ADHD症狀。透過藥物和諮商的幫助,就能改善症狀,逐漸適應原來的生活與工作。│健康新知就在未來親子

莎拉

「我結婚二十五年了,有兩個很棒的孩子,也有一份很好的工作:記者。但我最近被解雇了,因為我沒辦法排出工作事項的先後順序,趕不上進度。更年期以後,我常無法按部就班的執行和完成工作,以前我在這方面本來就不是很好,最近愈來愈糟。」

                           —— 五十歲家庭主婦和母親

莎拉以前從來不曾被解雇。大學畢業後,她在一個週報擔任專職撰稿人,晚上為一個地方性電台寫稿。後來,她到一個有名的日報擔任記者,因她的新聞和專題報導,莎拉被認為是個有天分和有生產力的記者。這樣的情況持續了十年,直到她的先生被調到另一州擔任主管的工作。就在搬家移居之後,莎拉懷了第一個孩子,因而決定不工作,在家成為全職的家庭主婦。那是她非常享受的生活方式。

接下來的二十年,莎拉養育孩子的同時,在教會和社區活動中都扮演領袖的角色,相當活躍。當老二上高中以後,莎拉決定恢復全職上班的工作,也協助負擔兩個孩子的大學學費。很快地,她在一個週報找到撰稿人的工作,她對可以再回到職場做記者懷抱熱切的期待;然而,離開職場二十年,她發現這工作比以前在日報時不容易。

一整天,一直打進來的電話,不停地打斷她的工作。她無法列出工作事項的先後順序,也無法有效的運用時間。她常無法在截稿時交稿,因此引來編輯嚴厲的批評,覺得挫折又羞辱。莎拉開始有偏頭痛,三個月後,她辭職了,雖然家人在情緒上都很支持她,但莎拉無法承受這工作帶來的壓力,堅持辭去工作。

莎拉擔心再做類似記者的工作,會碰到同樣的情況,因此她報名社區大學有關助理律師的課程。因為她的認真讀書和優秀的寫作能力,她修課成績優良,拿到GPA4.0 (譯注:Grade Point Average成績平均績點,4.0為最高滿分)。考過執業資格考試後,莎拉在附近的一個律師事務所擔任律師助理的工作。雖然她的修課成績非常好,但新工作的要求愈來愈多,她逐漸覺得焦慮和被工作淹沒。她犯了許多錯,每個錯誤都讓她更焦慮,害怕犯更多錯。她的老闆,也就是那位律師,對莎拉的缺乏時間管理以及無法及時完成工作,抱怨連連。三個月後,他辭退了莎拉。他說她沒有組織條理又健忘,她緩慢的工作效率不適任於一個業務繁忙的律師事務所。兩個星期後,她來到我的診間,進行第一次的諮商。

一開始,莎拉就跟我說她前一晚幾乎沒睡,因為非常擔心與我諮商後的可能結果:「我期望你能發現我患有注意力缺陷過動症,因為如果不是的話,我應該是罹患了早發性阿茲海默症,那就更恐怖了。」

莎拉談到回到職場之後,無法完成那些比二十年前還簡單的工作,她以前都可以做得非常出色,現在覺得難堪又丟臉:「我要花很久的時間,才能開始工作,容易分心,幾乎每一步都會分心去做別的事。我總覺得在滅火,好不容易控制住了一個,又有兩三個火光冒出。如果我沒有把老闆交待我的事趕快寫下來,我會完全忘記,我沒辦法在心裡排出事情的先後順序。我沒那麼老,才剛滿五十歲,但我的腦子有洞,記不住事情。」

聽莎拉描述她的狀況,確實不像是一般的老化。她的健康狀況很好,看來很有活力,還可以種花、種蔬菜,每年都定期做園裡的事。她一個星期慢跑二至三次,每次幾公里,她大量的閱讀,也很享受跟一群朋友相聚。但是她注意到過去這幾年,她對這些事情的熱情逐漸減少。雖然她還是會要求自己去做,但總覺愈來愈沮喪。

 

到中年才浮現的類ADHD症狀

為了解莎拉年輕時,是否曾與ADHD奮鬥過,我問她以前在學校的情況。她說高中念得還不錯,平均成績都在B以上,也順利完成了幾個實習計劃。高中畢業後,就讀於一所很好的文理學院(liberal arts college),計劃日後學醫。在與幾個數學和科學相關科目奮戰過後,改而選擇自己很有興趣的寫作和閱讀有關的科系。在學校的時候,她因對校園報紙和文學雜誌的貢獻和表現而嶄露頭角,這些經歷也都為她畢業後在報社擔任記者鋪路。整個求學過程中,沒有老師曾表示莎拉在專注力或組織能力方面有問題,也不曾因有這些問題而未完成功課。       

我為莎拉評估她現在的功能,發現她在幾個重要執行功能方面都有缺損,而這些都與ADHD有關:

 ● 她不容易開始一項工作,除非那件事情變得很緊急。

 ● 只要她沒有興趣的事,她無法持續專注太久。

 ● 她無法分出事情的輕重緩急,常花太多時間在不重要的事情上,逃避了更重要的責任。

 ● 她常被卡在一個工作項目上,無法離手去做另一件需要她去注意處理的事。

 ● 如果那是一件無法馬上完成的事,她很難繼續維持專注。

 ● 她說自己對以前的某些事記得超清楚,但在當下把近期發生的事情記住的能力很差。

 ● 過去這幾年來,有些很熟的名字會記不起來,或者想要表達一個想法,但就是想不起來那個字。

莎拉年輕的時候,沒有注意力缺陷過動症的症狀顯現;她是到這幾年,才出現症狀,與其更年期大約同時。

莎拉自幼年、青春期到成年,都沒有注意力缺陷過動症的症狀顯現;她是到這幾年,大約與其更年期同時,才出現ADHD以及語言工作記憶的症狀。她回顧那些症狀的出現,大約與其月經來的頻率愈來愈少同期間發生。

 

開始出現ADHD症狀

根據先前精神疾病診斷與統計手冊(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM) ADHD的診斷標準,此症的某些症狀顯現必須在七歲以前。這與先前對ADHD的認知概念有關,認為此症是一個與兒童早期發展有關的疾症。最近的版本(譯注:最新版第五版,DSM-5)針對這一點有些修正,此症之症狀顯現可以延後到十二歲。診斷標準雖已經修改了一些,但仍然假定任何患者之症狀顯現,需在兒童或青春期之前。

有些人的ADHD症狀沒有顯現,直到成年之後,某些重大的壓力,對其執行功能帶來加劇的挑戰。

設定ADHD症狀在童年或青春期早期必會顯現的假設,有其基本上的問題,因為ADHD患者有缺損的那些執行功能所需的腦部基礎建設,要到青春期或成年的初期才會發展成熟。雖然有些患者的症狀在幼年期即顯現,有些患者沒有明顯的症狀,直到青春期或成年初期,因環境的要求增加,尤其在自我管理方面。有些孩子在小學的時候,甚至還是模範生,每天大部分的時間都在同一間教室上課,面對同一位老師,老師可以代替孩子的許多執行功能。但是,同樣的一位學生,到了中學時期,要到不同的教室上課,面對不同的老師,還要承擔較多自我管理的責任,功能上的缺損就會逐漸顯現。然後,仍有一些患者ADHD症狀一直沒有顯現,直到成年之後,某些重大的壓力,對其執行功能帶來加劇的挑戰。

這個跟ADHD有關的執行功能的問題,可以心電圖的評估來比喻。當一個人平躺時,其心電圖可能很乾淨、沒有問題;但同一個人在跑步機上用力運動時,可能原先沒有被注意到的動脈阻塞心臟功能的問題,因這樣的挑戰而被顯現。原本沒有被注意到的重要心血管系統和認知執行功能方面的問題,因為外在的需要和挑戰增加,才被發現。

有一個研究,比較一組完全符合ADHD診斷標準的患者,其症狀都在七歲以前出現,另一組ADHD患者唯一的不同是「只有某些症狀在七歲以前出現」。兩組在執行功能缺損的程度、其他共同發生之精神疾症(co-occurring disorders)以及血親也有此症的發生等方面,都沒有太大差別。接下來的研究也顯示,兩組患者在人格特質方面也沒有太大差別。這些研究都清楚的顯示,真的有患者深受執行功能缺損之苦,但其症狀沒有在七歲以前顯現。

 

共同發生的疾症

就像ADHD患者一樣,莎拉還有另外一個精神方面的問題。在開始與我諮商的兩年前,她患有情感低落症(Dysthymia,精神官能性憂鬱症),該症是一種慢性、症狀較輕的憂鬱症,沒有如重度憂鬱症那樣,每天有嚴重功能性的問題,如睡眠、胃口或自殺的想法和傾向。通常,患有情感低落症的人還是能上班工作,也可以完成每天該做的事,但是幾乎每天覺得心情低落,沒什麼能量,自尊心低落,以前覺得喜歡做的事,現在做起來也不太帶勁;如果碰到真的開心、有興趣的事,是可以擺脫一下情感低落的狀況,但大部分的時候,他們是「鬱鬱寡歡的」。未經處理治療的ADHD患者有情感低落症是常見的,那是他們長期承受ADHD帶來的挫折和壓力之後的反應和結果。

莎拉的情感低落症從重返職場的第一個嘗試、報社的工作開始;也就是那個時候,她放棄再做記者的嘗試,改做法律助理。雖然以前曾經做得那麼成功、那麼好,莎拉面對並接受自己不可能再像二十年前那樣做記者,隨之而來的是情緒低落的問題,似乎是很合理的。

情緒壓力帶來情感低落症和其他精神問題,好像很合理,但其實壓力可以有很多不同的層面。一個壓力源可以被另一個背景環境中的壓力源加強。就在莎拉面對重回職場做記者的嘗試失敗之際,另一個壓力源是她的第二個孩子正在進入大學的轉變期。雖然許多父母面對「空巢」覺得鬆了口氣,大部分的父母是覺得失落。

二十年來,莎拉的生活是繞著兒子和女兒轉的。她每天早上叫他們起床,準備餐食,送他們上下學和參加學校活動,傾聽了解他們的期待並給予指導,聽他們所聽的,包括音樂,分享他們生活日常的高高低低。現在,她啃噬著這一片片日常生活中的失落;同時,她想重回職場得到另一種滿足的嘗試,顯然地是失敗了。

雖然這些壓力源同時出現,還不是所有情感低落症的原因,另外還有認知功能的問題。通常情感低落症的成因可以包括專注力的問題,但更廣泛的記憶、組織和排序的功能問題不會被考慮在內。

 

更年期和中年才顯現的類ADHD症狀

當我問莎拉或他先生,早年她在學校、工作或生活當中有關ADHD的症狀時,他們都想不出任何明顯的狀況。就像其他人一樣,就算偶而會出現不專心、不善規劃或記憶力方面的問題,但都不是什麼慢性、長期的困擾,直到幾年前,也就是五十歲左右。也就是說,莎拉ADHD執行功能的缺損到中年之後才開始顯現。

莎拉不是第一個出現在我的診間,訴說、抱怨她們中年之後才出現的專注和記憶方面問題的女性。許多能幹、成功、高等教育的婦女──醫生、律師、科學家、教授、企業高階主管,第一次,在她們的人生當中,由四十邁入五十,開始面對這樣的困擾。她們每一位都跟莎拉一樣,問我幾乎同樣的問題:「我有ADHD嗎?要不我就是罹患了早發性阿茲海默症?」不只是挫折,其實她們嚇壞了,該不會從此就失去這些心智功能了吧。

這些女性的共同點不是正在經歷更年期,就是已過了更年期或不再有月經。有些婦女雖年紀較輕,但因為某些疾病或動過手術,等於已經歷更年期。

 

雌激素的角色與更年期認知功能的缺損

二○○○年,我首次發表有關中年女性停經過渡期(perimenopausal,停經前後的一段時間)以及更年期一組認知功能缺損的觀察,這些缺損情形很類似ADHD的執行功能缺損。我在簡短的報告中提出,雌激素是女性腦內促進多巴胺分泌的一種荷爾蒙,女性更年期時雌激素(estrogen)的分泌會減少,可能是造成慢性認知功能障礙的機轉。多巴胺是腦內產生的一種化學傳導物質,扮演促進腦內神經網絡溝通以完成執行功能的關鍵角色。有關腦神經的基礎研究顯示,雌激素在女性腦部,以非常複雜的方式,促進和調節多巴胺的釋放,尤其是跟執行功能有關的那個區域。因此,女性更年期前後體內雌激素的減少或不穩定,會造成ADHD女性患者的症狀惡化,或者中年以前未曾顯現的症狀開始出現。

早先已有關於雌激素和認知功能語文記憶的研究。在一個研究中,針對一組婦女,研究人員唸兩個故事,每個故事都只有幾段,在其動手術或進行藥物治療降低其雌激素水平之前和之後,測量其回憶記憶故事的情形。研究結果顯示,受測婦女的雌激素水平降低之後,其記得的故事細節顯著較少;研究也顯示,當再次供給雌激素之後,其語文記憶有顯著的改善。

莎拉未曾動過癌症手術,也沒有經歷過化療,但就在月經時有時無,最後終於停經這期間,她確實感受到愈來愈嚴重的注意力不集中和工作記憶的困難,很難在同一時間把幾件家務都處理好。她從沒想到變得健忘和沒有組織條理,會和月經有關。那段時間她有熱潮紅(hot flashes),或在夜裡較頻繁的醒來,她知道那與雌激素有關,但沒想到與她的認知功能也有關。

莎拉的故事,就如同我們的前導研究,讓我們看到ADHD藥物對中年才出現類ADHD執行功能缺損的女性是有幫助的。為了安全考量,許多婦女在更年期後,不願意持續雌激素替代療法,此療法也不是對所有執行功能缺損都有效。很清楚地,我們需要更進一步的研究,了解ADHD藥物對停經過渡期前後受執行功能缺損所苦的婦女是否有效。

 

什麼幫助了莎拉

● 會談治療給予支持,以面對空巢期的悲傷,以及能力慢慢減損的困窘及害怕。

● 臨床面談和量表評估其認知方面的強弱,排除了早發性阿茲海默症的可能性。

● 了解雌激素、更年期與中年才出現的執行功能缺損的關係。

● 藥物治療和調整劑量,減輕ADHD相關症狀。

● 選擇性血清素再回收抑制劑相關藥物,處理抗憂鬱和焦慮的症狀。

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摘自   湯馬士.布朗ADHD不被卡住的人生:情緒與注意力缺陷過動症,青少年和成年人真實的故事/遠流出版

Photo:pexels, CC Licensed.

數位編輯:吳怡蓓、王信惠

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