前情提要：六歲的詹姆斯，被他養父母說成無可救藥、難以管教：他經常逃家，曾經跳車、自殺，並已經住院過好多次，其中有次還是因為從二樓陽臺跳下來而受傷；他常常說謊，尤其是關於養父母的事情，也總是與他們唱反調；他有服用抗憂鬱劑與其他控制衝動與注意力的藥物，他看過無數個醫師、精神科醫師、心理諮商師與社工。最後一次是因為詹姆斯服用過量藥物而進了加護病房，最後養母將他送到住院治療中心……我則是被請來判斷詹姆斯是否有遭虐待，還是因為他自己太愛惹麻煩。
我一見到詹姆斯，就喜歡上這個孩子。以他的年齡來說，他的個子有點嬌小，留著一頭捲曲的金髮，他的外表可愛、舉止合宜，說話會看著人的眼睛與微笑。事實上，我們在一起的時候，他時常大笑與開玩笑，似乎很喜歡我的陪伴。在我們的跨科別治療小組中，他的主治醫生史蒂芬妮也和我有同感。
經過四次的面談後，我們覺得已經有足夠的資訊可供評估，決定請他暫時不用來看診。
我們的診所會召開員工會議以協調與討論病童的照護事宜，每個參與治療的醫生都會出席，一起分配治療工作。我們會仔細討論每個人與病童的互動，以及他們對病童的印象。
討論到詹姆斯的時候，史蒂芬妮有點激動，因為她喜歡這個孩子，想到之後不會再繼續治療他，就覺得難過。我看到她難過到眼淚幾乎奪眶而出，對於詹姆斯的看法也改變了。
如果一個孩子患有反應性依附障礙，缺乏和他人的連結與依附關係不足的經驗會互相影響。這是人類交往關係的交互神經生物機制──由「鏡像神經元」所創造。因此，這種孩子很難相處，他們對別人不感興趣、沒有同理心，因而不討人喜歡，與他們互動會讓人覺得空虛，而不會認為他們可愛。假如詹姆斯患有反應性依附障礙，史蒂芬妮不應該會感到如此難受，因為她沒有什麼關係上的接觸好失去。
醫師也是人，與反應性依附障礙的病童互動如果沒有得到回饋，大多也會覺得治療他們有壓力、不會感到開心。這種兒童的冷淡與不當行為會使人感到憤怒與絕望，因此有許多家長會想要採取嚴厲與懲罰性的治療方法，醫師也經常同意這種有害的手段；多數的醫師在治療結束後，也會覺得鬆了一口氣。但是，我與史蒂芬妮都很喜歡詹姆斯，而且我從我們的討論中察覺，他應該不是真的患有反應性依附障礙。
我們仔細檢視詹姆斯的病史，以及問題事件的不同版本。拿服藥過量的事件來說，我們進一步研究發現，詹姆斯在那天出事之前離家出走，後來被警察送回家。根據梅兒的敘述，他回家不到一個小時，就「吃下過量」的抗憂鬱劑，她打電話到毒物防治熱線，接線員告訴她必須立刻帶孩子到醫院。
奇怪的是，梅兒並沒有開車到醫院，而是去了住家附近的超市，從家裡到超市開車只需十分鐘的路程，她卻花了半小時才到。停好車之後，她一邊尖叫、一邊跑進超市，歇斯底里地說自己的孩子沒有意識，由別人幫忙打電話叫緊急醫療救護。醫務人員到現場發現情況危急，迅速呼叫救生直升機載他到醫院。
於是我們知道，每次梅兒求救，醫務人員都覺得她很可疑。緊急醫療救護的人員在超市為詹姆斯急救，孩子還生死未卜，但她卻冷靜地坐在一旁喝飲料，絲毫不見之前歇斯底里的緊張模樣。在醫院，她聽到醫生說詹姆斯可以度過難關的好消息時，不但不高興，還要求拔掉他的維生系統，讓醫生非常錯愕。一名急診護士也懷疑她破壞醫療設備。詹姆斯一醒來，看到養母不在，就告訴醫護人員：「媽媽在說謊，她要殺我，幫我叫警察。」
突然間，我們明白詹姆斯為何會有那些行為了。他的故事中有無數個「不合理」的地方，這在我所了解的兒童行為當中一點也說不通。隨著時間過去，醫護人員對於哪種孩子在特定情況下可能做出哪些行為會有直覺，而當感覺有事情似乎「不對勁」時，就應該多加留意。譬如，我就是這樣發現，如果詹姆斯患有反應性依附障礙，我和史蒂芬妮應該會有不同於現在的反應才對。多數領域中，這種「受過訓練的直覺」在很大程度上區別了專業人士與業餘者。我們不會每次都知道有事不對勁，但我們的大腦裡有某個區域會察覺，拼圖的某一塊不見了，並發出情況有異的訊號（這種「直覺」其實是壓力反應系統的低階活化，能敏銳識別有異或新奇的外來訊號）。
顯然，詹姆斯離家出走，不是因為叛逆，而是因為養母在傷害他。就他這種年紀的孩子而言，即使是受虐兒童，逃家也不常見：就算是遭到家暴與忽視的小學孩童，也多會害怕改變現狀與接觸陌生的事物，因此寧願待在唯一熟悉的父母身邊。比起未知的悲慘，他們寧可忍受已知的痛苦；孩子年紀愈小，通常會愈依賴熟悉的人與環境。在我治療過的受虐兒童中，很多孩子一直求我讓他們回到暴力與危險的父母身邊，但詹姆斯不同，他表現的是求助的行為，而不是難以建立依附與人際關係的症狀。(相關閱讀：不說「哭什麼！」讓孩子知道，感到害怕時你可以哭，但也要冷靜下來「好好說」)
從這個新的角度出發，我看得出來，詹姆斯並不想從二樓陽臺跳下來，也不想跳車，而是被人推下來的。他也並非自願吞下一整瓶抗憂鬱劑，而是被迫的。他不想操弄別人，也沒有在「演戲」，單純只是在用自己唯一知道的方式，替自己和兄弟姊妹們求助。儘管因為說出真相而遭到漠視、忽略、懷疑甚至懲罰，他仍然不放棄。
梅兒至少有兩次差點成功殺了詹姆斯。他在「服藥過量」之後搭直升機到醫院的那次，並不是他第一次搭救生直升機，之前，他從二樓陽臺「墜樓」之後，也曾被直升機緊急載到醫院。梅兒是有計畫地讓詹姆斯在接受「暫息照護」（respite care）之後回家，更糟的是，在我們討論詹姆斯的同時，其他被她收養的孩子仍身處險境。我知道，一旦揭發梅兒，那些孩子會立刻有危險，因此十分謹慎。
我聯絡有關當局，並要求法官讓兒童保護服務處的人員立刻將孩子帶離梅兒家，並且永久終止梅兒夫婦的監護權。
＊＊＊
詹姆斯的案例讓我思考兒童精神醫學一個關鍵的衝突：雖然生病的是孩子，但他不能決定自己受到哪些照顧與治療，通常也不是提供初步病症資訊的人。一直以來，都是梅兒跟我們說詹姆斯生病了，但他會生病，全是因為她那樣對待孩子，他被塑造成一個「行為不當」的「問題」兒童，但他其實是個勇敢、堅持不懈與重視倫理的孩子，面對令人難以想像的處境，想盡辦法幫助自己和兄弟姊妹，只是所有的舉動都被當成「不良行為」。
我們治療問題兒童時，必須不斷提醒自己，不要落入成見的窠臼；一個人看到的「問題青少年」，可能是另一個人眼中的「性侵受害者」，而我們為孩子貼上的標籤，通常決定了他的治療方式。你認為的「壞」孩子與別人眼中的「精神錯亂」的孩子，會得到完全不同的治療，醫生將他們看成「受害者」還是「加害者」，也會影響自己對於他們行為的看法。依據不同的看法，完全相同的行為會被當做是「逃跑」，也可能被視為「求助」，因此，醫生的看法深刻地影響著他為孩子做的決定與治療。
儘管大多數的父母都替自己的小孩著想，但問題兒童通常也是問題父母直接造成的。讓父母與孩子接受治療是一項艱困的挑戰，不過要是繼續忽視他們，將會讓他們受到傷害。許多孩子因為父母不願意或無法改變有害的行為模式而未能得到有效的治療，而且如果醫生不認為問題全在孩子身上，這樣的父母通常會認為治療方式有問題。
以詹姆斯為例，梅兒不斷帶著他四處求診，尋找將他視為反應性依附障礙患者的醫生，拒絕那些質疑她的舉動或判斷的醫療人員。這麼一來，她就能向兒童福利機構提出醫師與社工的意見來佐證自己的想法，忽略那些與她看法相左的診斷。
然而，為了公平起見，我也應該指出，許多孩子罹患精神疾病，與父母並沒有關係：
不久前，學界認為精神分裂症的起因，是因為母親患有精神分裂症；兒童患有自閉症，應該要怪罪冷若冰霜的母親（冷漠、不照顧孩子）。現在我們知道，基因與生物學在這些病症的成因上扮演主要角色。不過，虐待與創傷也會引起類似的症狀，如我們看到的，像康納與賈斯汀這樣的孩子，他們的問題完全來自於父母的虐待與漠視，卻經常被貼上自閉、精神分裂與／或腦部受創的標籤；然而，他們會變成這樣，是處在有害環境下的結果。(相關閱讀：孩子的畏懼很多時候來自父母的焦慮！緩解孩子的不安，專家教實用做法)
分辨精神分裂與自閉症等疾病與幼年遭到虐待與忽視而產生的障礙，一直是兒童精神醫學的挑戰，而了解與考量幼年創傷如何顯露潛在的遺傳弱點，是更困難的工作。舉例來說，真正的精神分裂症患者比其他人都還要可能曾在幼時受到虐待或創傷；所有複雜的人類條件中，即便是牽涉強烈遺傳要素的條件，也會受環境所影響。因此就詹姆斯這種案例而言，治療兒童與面對刻意說謊的家長更是難上加難。
後來，我們發現梅兒患有「代理性孟喬森症候群」──代理性孟喬森症候群，指的是患者試圖讓別人（通常是小孩）生病，目的是為了獲得關注與幫助。這種病症的成因不明，但顯然與依賴的問題有關。梅兒這種人具有希望被需要的病態心理，他們的自我建立在照顧者與幫助者的角色之上。唯有孩子生病或受傷，他們才能展現這方面的自我；他們活著是為了得到關注的眼神、支持的擁抱與孩子住院時得到的醫療照顧。這種患者的伴侶往往極度被動，而他們需要照顧與指引的需求，正好讓擁有強烈控制欲的另一半得到滿足，梅兒的先生完全符合這些特質。
代理性孟喬森症候群的患者無法接受孩子的成長，還有孩子逐漸長大而減少的依賴性。為了解決這個問題，他們通常會再生育，或是領養年幼或生病的小孩，就梅兒的例子，她似乎特別希望詹姆斯生病，而詹姆斯的反抗與逃跑使她無法得到專業人員的注意與幫助，因此讓她覺得愈來愈受到威脅。既然一個母親最令人同情的事是年幼的孩子死亡，加上詹姆斯的行為可能會讓她失去其他孩子的監護權，因此她愈來愈想害死詹姆斯。
幸好，法官聽從我們的建議，緊急將詹姆斯與其他孩子從梅兒夫婦家轉到其他家庭。之後，民事陪審團認定，詹姆斯受到養母的虐待，而養父並未介入阻止這一切。證據顯示，詹姆斯的養母扭曲他的言詞與舉動，將他塑造成問題兒童，並且掩藏自己的邪惡作為。最後，這對夫妻失去五個孩子的監護權，其中包含他們的親生孩子，另外也遭到虐待兒童的刑事指控。
我偶爾會從檢察官那兒得知這起案件的進展，他與詹姆斯及後來收養詹姆斯的家長一直保持聯絡。詹姆斯改了名字，根據我上次聽到的消息，他展開了全新的生活，而且過得很好。
之前，他的「問題」行為與逃家的舉動全都是為了求助，我相信，他不只救了自己，也救了其他的兄弟姊妹。他的故事提醒我，相信自己的直覺，不論其他醫師、正式報告甚至父母怎麼說，都要隨時傾聽孩子的聲音。
摘自 布魯斯．D．培理, 瑪亞．薩拉維茲《遍體鱗傷長大的孩子，會自己恢復正常嗎？：兒童精神科醫師與那些絕望、受傷童年的真實面對面；關係為何不可或缺，又何以讓人奄奄一息！》/ 柿子文化
Photo：PhotoAC , CC Licensed.
數位編輯：陳妍羽
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